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专病专治，守护“肾”命线——天柱县人民医院肾病专病门诊打造慢病管理新模式

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发布时间：2026-04-29 17:00

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在慢性病高发的今天，肾病尤其是终末期肾病，正成为基层医疗卫生体系面临的重大挑战。面对地区内肾病综合征、高血压肾病、糖尿病肾病等常见病、多发病患者日益增多的现状，天柱县人民医院主动担当，以学科建设为抓手，成立肾病专病门诊，探索出一条集规范化诊疗、精细化管理和人性化服务于一体的特色专科发展之路，用实际行动践行“以人民健康为中心”的公益使命。

从“碎片化”到“集约化”：一个周三约定的温暖变革

每周三，是天柱县人民医院肾内科最忙碌也最温暖的日子。这一天，是腹膜透析患者的“固定服务日”。

过去，腹膜透析患者做腹膜平衡试验或更换外管，需要等病房护士忙完常规工作后“见缝插针”才能处理，等待时间长、流程不确定，患者常常焦虑不安。如今，医院打破原有模式，每周三固定安排腹膜透析专科护士上门坐诊，患者随到随做，流程高效、可预期。

“以前来做检查，不知道要等多久，心里没底。现在每周三直接来，认准熟悉的护士，一会儿就做完了，还能和别的肾友聊聊天，心情都好多了。”一位长期随访的腹透患者感慨道。

这种“固定专科护士、固定服务日、集中患者”的集约化管理模式，不仅显著节约了患者的时间成本，更建立了稳定的医患联系。专科护士熟悉每位患者的基本情况，操作更细腻，患者也感受到持续被关注的温暖和安全。

更可贵的是，患者同一天集中就诊，候诊或做检查时自然形成了“肾友交流圈”。他们分享控水、控盐的小技巧，交流手卫生经验，互相提醒规范管理。这种同伴支持比医护单向宣教更生动、易接受，有效提升了治疗依从性和自我管理能力。

指导腹膜透析患者导管固定

专病专治：特色专科如何改变患者命运

肾病专病门诊的核心，不是简单地开药，而是通过系统化、持续性的专科管理，让不同阶段的糖尿病肾病患者都能看到希望、提高生活质量。

59岁的周阿姨曾因无明显诱因出现双下肢浮肿、伴大量泡沫尿而四处求医。确诊肾病综合征后，她经历了漫长的治疗过程，病情时有反复。自打进入天柱县人民医院糖尿病肾病专病门诊管理后，医生为她制定了长期随访计划，定期监测关键指标，及时调整管理方向。如今，她的浮肿明显消退，泡沫尿减少，精神状态大为好转。“以前总担心这个病治不好，现在每个月来复查，心里有底了，生活也规律了。”周阿姨说。

像她这样的多病共存患者不在少数。60岁的杨阿姨同时患有肾病综合征、高血压、2型糖尿病和慢性胃炎，此前血压控制极不理想，波动剧烈，生活质量严重受损。在肾病专病门诊，医生团队将她作为一个整体进行综合管理，规范调控血压、平稳控制血糖、科学护胃多管齐下，同时反复开展低盐低脂饮食宣教。经过一段时间的专病管理，她的血压趋于稳定，血糖得到控制，不再频繁出现头晕、乏力等不适。“现在吃得清淡了，血压也听话了，能下地干活了。”她笑着说。

而对于需要长期腹膜透析的患者，变化更为直接。48岁的吴大叔过去每次做腹膜平衡试验和更换外管都要等病房护士忙完才能处理，耗时耗力。如今，固定在周三由专科护士一站式完成操作，同时护士会耐心检查出口处有无感染，询问引流是否顺畅。在肾友交流中，他学到了许多实用的控水技巧——比如用固定刻度的水杯、含冰块缓解口渴等。如今，他的容量控制良好，未发生过腹膜炎，不仅能维持基本生活，还能做一些轻便的家务。

这些看似不同的患者，在肾病专病门诊找到了共同的出路：不再被动忍受疾病带来的反复浮肿、血压失控、感染风险和生活不便，而是通过长期、连续、有人情味的专科管理，重新获得了稳定的身体状态和自主生活的能力。这正是特色专科建设的真正价值——不只盯化验单，更关注患者的生存质量；不只治疗一个器官，更管理一个人的整体健康。